■手術前 外来■
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日付
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病院
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内容
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診自己負担額
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交通
費 |
| 04.10.28 |
B医大 |
初診（レントゲン） |
5355円 |
620円 |
| 04.11.05 |
H病院 |
CT撮影のみ |
4630円 |
車 |
| 04.11.11 |
B医大 |
2診 |
220円 |
620円 |
| 04.11.29 |
R病院 |
初診（レントゲン） |
1880円 |
380円 |
| 04.11.30 |
B医大 |
造影剤レントゲンのみ |
5630円 |
620円 |
| 04.12.02 |
B医大 |
3診 |
880円 |
620円 |
| 04.12.02 |
TIS医大 |
初診（レントゲン）※紹介状有 |
3190円 |
380円 |
| 04.12.10 |
S医大 |
初診（レントゲン） |
5240円 |
車 |
| 04.12.16 |
B医大 |
4診 |
220円 |
620円 |
| 05.01.06 |
TIS医大 |
2診 |
220円 |
380円 |
| 05.01.24 |
TIS医大 |
3診+造影剤レントゲン |
3650円 |
380円 |
| 05.02.14 |
TIS医大 |
4診+採血+各種検査+手術説明 |
16850円 |
380円 |
| 05.02.23 |
TIS医大 |
5診+採血（診断書作成） |
1825円 |
380円 |
■入院費用 ３月分■
| 3月分（25日間） 4月28日支払い |
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基本診療料 |
処置・手術・麻酔料 |
検査料 |
その他 |
包括 |
小計 |
料金(円)
|
22,240 |
588,100 |
1,200 |
47,600 |
583,730 |
1,242,870 |
自己負担額
3割 |
6,672 |
176,430 |
360 |
14,280 |
175,119 |
372,860 |
| 3月分 高額医療費 (6月24日返金) |
▲290,542
|
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72,300円+(1,242,870円-241,000円)×1%＝82,318円(自己負担限度額)
372,860円-82,318円＝290,542円 (高額医療費 返金額)
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| その他費用 |
| 入院食事代（780円/日） |
文書料（診断書2通
） |
テレビ代（300円/日） |
小計 |
| 18720 |
3500 |
7500 |
29,720 |
| 最終的 3月分入院費 自己負担 |
112,038円
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計算式(2通り)：
372,860+29,720=402,580円(窓口支払額合計)-290,542円(高額医療費)＝112,038円
または 82,318円(自己負担限度額)+29,720円(その他費用)=112,038円
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■入院費用 ４月分■
| 4月分（9日間） |
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基本診療料 |
処置・手術・麻酔料 |
検査料 |
その他 |
包括 |
小計 |
料金(円)
|
8,940 |
- |
- |
19,800 |
167,540 |
196,280 |
自己負担額
3割 |
2,682 |
- |
- |
5,940 |
50,262 |
58,880 |
| その他費用 |
|
|
|
| 入院食事代（780円/日） |
文書料 |
テレビ代（300円/日） |
小計 |
| 7,020 |
- |
2700 |
9,720 |
|
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